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Por favor lea detenidamente las preguntas que le formulamos a continuación y seleccione "Si" o "No".

En aquellas respuestas que sean afirmativas, complete el cuadrante dispuesto para la aclaración.



¿Es alérgico a algún medicamento, sustancia o crema?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese a que es alérgico
¿Toma alguna medicación actualmente?
(Ej. Aspirinas, anticoagulantes, vitamina E, antiinflamatorio)
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese cuales medicinas toma
¿Actualmente está realizando algún tratamiento dental o planea hacerlo próximamente?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese que tratamiento está realizando o planea hacerlo
¿Tiene alguna adicción?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese si tiene alguna adicción
¿Ha experimentado pérdidas de peso significativas?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese como fue la perdida de peso
¿Se ha realizado alguna cirugía estética facial?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese que cirugia se hizo
¿Se ha realizado alguna cirugía facial reconstructiva?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese que tipo de cirugia se hizo
¿Se ha realizado alguna cirugía odontológica o posee algún implante?
Seleccione "Si" o "No"
Ingrese que cirugia dental se hizo
Se ha realizado a nivel facial:
Field is required!
Ingrese tratamiento facial se ha realizado
Se ha realizado rellenos faciales de tipo
Seleccione "Temporal", "Permanente" o "Ninguna"
Si recuerda el nombre del producto y la fecha en que lo aplicó por favor escríbalo a continuación:
Ingrese el nombre del producto y la fecha de la aplicación
Consulta Virtual zonas faciales
Selecciona el área de tu rostro que te gusta
Por favor, selecciona al menos una.
Consulta Virtual zonas faciales
Selecciona el área de tu rostro que te incomoda
Por favor, selecciona al menos una.
Siente que su rostro:
Por favor, seleccione al menos una opción.
Ingrese qué siente
Elija 3 opciones en la lista, segun su nivel de prioridad qué mensajes faciales desea lograr con el tratamiento.


  • - seleccionar la opción con mayor prioridad -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
Por favor, selecciona una opción.
  • - seleccionar la opción con prioridad media -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
Por favor, selecciona una opción.
  • - seleccionar la opción con menor prioridad -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
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