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Por favor lea detenidamente las preguntas que le formulamos a continuación y seleccione "Si" o "No".

En aquellas respuestas que sean afirmativas, complete el cuadrante dispuesto para la aclaración.



¿Es alérgico a algún medicamento, sustancia o crema?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese a que es alérgico
Ingrese a que es alérgico
¿Toma alguna medicación actualmente?
(Ej. Aspirinas, anticoagulantes, vitamina E, antiinflamatorio)
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese cuales medicinas toma
Ingrese cuales medicinas toma
¿Actualmente está realizando algún tratamiento dental o planea hacerlo próximamente?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese que tratamiento está realizando o planea hacerlo
Ingrese que tratamiento está realizando o planea hacerlo
¿Tiene alguna adicción?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese si tiene alguna adicción
Ingrese si tiene alguna adicción
¿Ha experimentado pérdidas de peso significativas?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese como fue la perdida de peso
Ingrese como fue la perdida de peso
¿Se ha realizado alguna cirugía estética facial?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese que cirugia se hizo
Ingrese que cirugia se hizo
¿Se ha realizado alguna cirugía facial reconstructiva?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese que tipo de cirugia se hizo
Ingrese que tipo de cirugia se hizo
¿Se ha realizado alguna cirugía odontológica o posee algún implante?
Seleccione "Si" o "No"
Seleccione "Si" o "No"
Aclaración
Ingrese que cirugia dental se hizo
Ingrese que cirugia dental se hizo
Se ha realizado a nivel facial:
¡Se requiere campo!
¡Se requiere campo!
Aclaración
Ingrese tratamiento facial se ha realizado
Ingrese tratamiento facial se ha realizado
Se ha realizado rellenos faciales de tipo
Seleccione "Temporal", "Permanente" o "Ninguna"
Seleccione "Temporal", "Permanente" o "Ninguna"
Si recuerda el nombre del producto y la fecha en que lo aplicó por favor escríbalo a continuación:
Aclaración
Ingrese el nombre del producto y la fecha de la aplicación
Ingrese el nombre del producto y la fecha de la aplicación
Consulta Virtual zonas faciales
Selecciona el área de tu rostro que te gusta
Por favor, selecciona al menos una.
Por favor, selecciona al menos una.
Consulta Virtual zonas faciales
Selecciona el área de tu rostro que te incomoda
Por favor, selecciona al menos una.
Por favor, selecciona al menos una.
Siente que su rostro:
Por favor, seleccione al menos una opción.
Por favor, seleccione al menos una opción.
Aclaración
Ingrese qué siente
Ingrese qué siente
Elija 3 opciones en la lista, segun su nivel de prioridad qué mensajes faciales desea lograr con el tratamiento.


  • - seleccionar la opción con mayor prioridad -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
- seleccionar la opción con mayor prioridad -
Por favor, selecciona una opción.
Por favor, selecciona una opción.
  • - seleccionar la opción con prioridad media -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
- seleccionar la opción con prioridad media -
Por favor, selecciona una opción.
Por favor, selecciona una opción.
  • - seleccionar la opción con menor prioridad -
  • Menos enojada
  • Menos cansada
  • Menos flácida
  • Menos triste
  • Más joven
  • Más atractiva
  • Más delgada/contorneada
  • Más femenina
- seleccionar la opción con menor prioridad -
Por favor, selecciona una opción.
Por favor, selecciona una opción.