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Por favor lea detenidamente las preguntas que le formulamos a continuación y seleccione "Si" o "No".

En aquellas respuestas que sean afirmativas, complete el cuadrante dispuesto para la aclaración.

¡Se requiere campo!

¿Es alérgico a algún medicamento, sustancia o crema?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese a que es alérgico

¿Toma alguna medicación actualmente?

(Ej. Aspirinas, anticoagulantes, vitamina E, antiinflamatorio)

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese cuales medicinas toma

¿Actualmente está realizando algún tratamiento dental o planea hacerlo próximamente?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese que tratamiento está realizando o planea hacerlo

¿Tiene alguna adicción?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese si tiene alguna adicción

¿Ha experimentado pérdidas de peso significativas?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese como fue la perdida de peso

¿Se ha realizado alguna cirugía estética facial?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese que cirugia se hizo

¿Se ha realizado alguna cirugía facial reconstructiva?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese que tipo de cirugia se hizo

¿Se ha realizado alguna cirugía odontológica o posee algún implante?

Si

No

Seleccione "Si" o "No"

Aclaración

Ingrese que cirugia dental se hizo

Aclaración

Ingrese tratamiento facial se ha realizado

Se ha realizado rellenos faciales de tipo

Temporal

Permanente

Ninguna

Seleccione "Temporal", "Permanente" o "Ninguna"

Si recuerda el nombre del producto y la fecha en que lo aplicó por favor escríbalo a continuación:

Aclaración

Ingrese el nombre del producto y la fecha de la aplicación

¡Se requiere campo!

Siente que su rostro:

Se ve cansado

Tiene líneas muy marcadas cuando gesticula

Perdió volumen

Otros (Aclarar a continuación)

Por favor, seleccione al menos una opción.

Aclaración

Ingrese qué siente

Elija 3 opciones en la lista, segun su nivel de prioridad qué mensajes faciales desea lograr con el tratamiento.

¡Se requiere campo!